Estensioni e delimitazioni del rischio nella polizza infortuni
La natura necessariamente fortuita della causa richiama le previsioni dell’art. 1900 c.c. (vedi articolo dedicato all’assicurazione contro gli infortuni in generale), ma sono comunque molte le polizze che estendono la copertura anche agli infortuni cagionati da colpa grave dell’assicurato, così come non mancano le deroghe anche all’art. 1912 c.c., qualora ad esempio l’assicurato non abbia partecipato ai tumulti o l’infortunio, nonostante la guerra, si sia verificato all’estero entro un certo periodo dall’inizio delle ostilità.
Vi sono comunque alcune condizioni preesistenti dell’assicurato che rendono non sostenibile il rischio usualmente previsto dalla polizza, sicché le coperture prevedono solitamente la non assicurabilità di persone che siano vittime di particolari stati patologici o che abbiano comunque in passato sofferto di determinate patologie (l’elenco sovente presente nelle polizze si caratterizza per talune genericità ed inesattezze scientifiche, ma comunque ricorrono assai spesso i termini di alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV, diabete, epilessia, disturbi mentali).
Patologie durante la vigenza della polizza: cosa succede?
Come peraltro regolamentato dal codice in tema di variazione del rischio (vedi articolo dedicato al rischio nel contratto di assicurazione) è piuttosto evidente che un cambiamento così significativo della situazione che aveva consentito la stipula della copertura non possa rimanere senza conseguenze.
In genere le condizioni generali di contratto regolamentano queste ipotesi prevedendo la risoluzione automatica, che altro non è che l’applicazione di una condizione risolutiva non potestativa pienamente legittima in quanto disciplina automatica di una facoltà già concessa codicisticamente all’assicuratore.
Altre volte talune di queste patologie non sono considerate di per sé causa della cessazione dell’assicurazione, ma semplice aggravamento del rischio, senza necessità di alcuna valutazione ulteriore delle condizioni di salute dell’assicurato.
Si discute se la previsione in automatico dell’insorgenza di una malattia come aggravamento del rischio a prescindere dall’effettivo accertamento dello stato di salute del paziente sia clausola lecita o forse vessatoria, se non addirittura nulla.
Occorre a questo proposito ricordare che i ben precisi limiti posti alla disciplina dell’aggravamento del rischio dall’art. 1898 c.c. non sono derogabili in senso peggiorativo per l’assicurato, sicché tali clausole parrebbero a tutti gli effetti nulle.
Ben diverso è il caso della cessazione dell’assicurazione in automatico, in quanto ciò implica come detto una condizione risolutiva che consente all’assicurato quantomeno di recuperare i premi relativi al periodo di assicurazione non goduto.
Tipologie di coperture infortuni
Le coperture infortuni possono dividersi in:
- assicurazioni “complete”, allorché è coperto il rischio di qualsiasi infortunio, purché rientrante nelle caratteristiche già enunciate. Vedi articolo dedicato all’assicurazione infortuni in generale
- assicurazioni professionali, allorché vengano coperti solo i rischi da infortuni di natura professionali (si pensi, ad esempio, agli infortuni di uno sportivo)
- assicurazioni extraprofessionali, che ovviamente coprono esattamente il contrario di ciò che coprono le professionali.
Categorie di delimitazioni del rischio
In queste tre tipologie di coperture, sono presenti le usuali limitazioni già viste; fra le più comuni delimitazioni meritano una menzione le esclusioni di copertura da rischio volo, allorché l’infortunio venga subito durante voli diversi da quelli che si effettuano su voli di linea (ad esempio deltaplano o elicottero o voli privati).
Pure presente in genere nelle coperture infortuni più comuni è l’esclusione da rischio sportivo: abbastanza evidente è in questo caso la ratio dell’esclusione, vale a dire che al di fuori di specifiche coperture “professionali” l’assicuratore non intende farsi carico delle maggiori probabilità di infortunio che possono derivare ad un assicurato, allorché si cimenti inopinatamente in attività sportivo agonistiche o comunque caratterizzate da contatto fisico (taluni sport sono ovviamente sempre esclusi, mentre difficile appare l’esclusione a priori del tennis da tavolo o delle bocce).
Vi sono altresì delimitazioni spaziali – nel senso che la copertura è valida a condizione che l’evento si sia verificato in un determinato territorio – e limitazioni temporali.
Talvolta è l’indennizzo ad avere una limitazione temporale (ad esempio 365 giorni per l’inabilità temporanea) o la sospensione della copertura per tutto il periodo di durata delle cure.
In genere le polizze prevedono anche che, qualora la copertura preveda un indennizzo sia per l’invalidità che per il caso morte, che l’indennizzo previsto per quest’ultima ipotesi possa avere luogo solo a condizione non soltanto che l’infortunio si verifichi durante la vigenza della polizza, ma anche che la morte intervenga non oltre due anni dalla verificazione dell’evento.
Indennizzo pagato in caso di morte o invalidità permanente
Il presupposto per il pagamento dell’indennizzo è la morte o una invalidità permanente, in genere preceduta da un periodo di invalidità temporanea.
Se per l’accertamento della morte non ci sono problemi, ben più complesso è l’accertamento della invalidità permanente, che ovviamente viene misurata sulla base delle stime medico legali per le quali 100 è la valutazione di una persona sana e l’invalidità permanente è il numero corrispondente alla percentuale di perdita della validità.
L’accertamento è ovviamente di natura medico legale ed avrà ad oggetto l’esistenza di una lesione, ovvero della compromissione dell’integrità fisica dell’individuo, della menomazione (cioè di una perdita anatomica o funzionale) e della invalidità, ovvero la perdita della possibilità per l’infortunato di svolgere le medesime attività che svolgeva prima dell’infortunio.
Tale invalidità trova ovviamente una sua misurazione in quanto proprio al numero dei punti percentuali di perdita di salute è collegato l’indennizzo, che viene in genere riconosciuto – con calcoli più o meno complessi – sulla base di un valore economico da pagare per ciascun punto di invalidità accertato.
Valutazione dell’invalidità
Cosa succede se l’invalidità permanente è causata anche da menomazioni preesistenti o da lesioni plurime arrecate dal medesimo infortunio?
È bene tenere presente che quando si verifica un infortunio raramente l’assicurato può vantare una salute corrispondente al 100% della propria validità poiché inevitabilmente, nel corso degli anni, piccoli o grandi eventi traumatici, patologie, pura e semplice usura dei nostri organi, ci allontanano da quel 100% che ci è concesso al momento della nascita, in taluni casi sfortunati neppure in quello.
Pertanto, per valutare correttamente l’invalidità, occorre tenere presenti quelle che la medicina legale definisce le lesioni plurime policrone. In altri termini, è possibile che l’infortunio coinvolga un arto od una funzione già precedentemente compromessa, aggravando la situazione ben oltre la percentuale di invalidità provocata (si parla in questo caso di “aggravamento disfunzionale”), oppure l’infortunio può provocare una lesione in un soggetto con una precedente invalidità senza in alcun modo aggravarla.
Le lesioni plurime monocrone sono invece quelle tutte causate dal medesimo evento dannoso.
Le polizze in genere considerano le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio indipendentemente dalle lesioni o patologie preesistenti. Questa regola si applica sia per le lesioni plurime policrone, che per le lesioni plurime monocrone.
Nel calcolo dell’indennizzo, eccetto il caso di morte – piuttosto semplice da liquidare poiché la somma è definita in polizza – si dovrà fare riferimento al grado di invalidità accertato secondo i criteri sopra indicati, applicando tale percentuale alla somma assicurata (ad esempio somma assicurata di Euro 100.000 – invalidità 35% = somma liquidabile Euro 35.000).
Le polizze prevedono altresì complessi calcoli per l’individuazione dell’indennizzo allorché si sommino l’invalidità temporanea e quella permanente, nonché diverse tipologie di franchigia – o semplice, o modulata per scaglioni – che non trova applicazione sull’importo liquidabile, bensì sul grado di invalidità (una franchigia del 5% significa dunque che saranno indennizzabili solo gli infortuni con invalidità superiore alla franchigia, calcolata in modo residuale, cioè invalidità del 7%, franchigia del 5%, infortunio liquidabile come se fosse del 2%).